非综合征性多生牙的临床特点和诊疗原则

2018-12-10 10:12  来源:国际现金博彩评测网医学杂志
作者:方慧 杨杰 阅读量:12487

    多生牙(supernumerary teeth)被定义为“超出正常牙数以外的牙齿”。多生牙又被称作额外牙,“额外”一词在辞海中释义为“超出规定的数量和范围”。正常人类现金博彩评测网中乳牙列牙齿数目为20颗,恒牙列牙齿数目为28~32颗,4颗第三磨牙因人类进化被认定为可存在也可不存在的牙齿,故超出这个范围的牙齿即被认定为多生牙。多生牙可在上、下颌中任何部位被发现,可发生在乳牙列也可发生在恒牙列,生长方式不定,萌出方式不定。在某些系统性综合疾病的并发症中多有多生牙的存在,例如:唇腭裂、颅骨锁骨综合征和Cardner综合征,而本文主要针对非综合征多生牙的一般特征、病因、影响、检查与诊断及治疗时机进行综述,以期为临床工作提供参考和依据。

    1. 多生牙的一般特征

    1.1 流行病学特征

    乳牙列中多生牙的发病率明显低于恒牙列,多生牙在恒牙列中的发病率是乳牙列的5倍之多,通常,恒牙列的发病率为0.1%~3.6%,乳牙列的发病率为0.3%~0.8%。多生牙在乳牙列中检出率低的原因可能是:多生牙早期没有萌出,如果不进行常规的全口曲面断层片或者外伤/龋病等根尖片检查,不容易发现多生牙的存在。

    有文献显示:多生牙的发病率与种族有关,在蒙古人中多生牙的发病率较高,可达3%。在性别上,男性多生牙的发病率更高。一些学者的研究表明:英国白种人恒牙列中男性与女性的发病率比例为2:1。Davis报道:在香港,男女比例为6.5:1。Fernández Montenegro等在其研究巴塞罗那地区的145颗多生牙的研究中发现:多生牙发病率在男女中的比例为1.4:1,这一数字相对低于其他的研究结果。

    1.2 分类

    多生牙主要基于其数目、形态及发病部位进行分类。按照数目多少,多生牙分为单发性多生牙、双发性多生牙和多发性多生牙(大于等于3颗多生牙)。De Oliveira Gomes等通过对巴西儿童及青少年的460颗多生牙的分析得出:男性单发性多生牙发病率为60.4%,女性为68.4%;双发性多生牙男性发病率为32.8%,女性为26.5%;而多发性多生牙男性发病率为6.8%,女性为5.1%。在印度,Sharma等通过对4~14岁300名被明确诊断为多生牙的儿童的研究发现:单发性多生牙的发病率为79%,双发性多生牙为20%,多发性多生牙为1%。按照形态,多生牙分为圆锥形、结节形、形态类似正常牙齿形状形和混合形。

    Ferrés-Padró等在研究巴塞罗那地区79名儿童的113颗未萌出多生牙时发现:圆锥形是未萌出多生牙(69.62%)最常见的类型,其次依次为形态类似正常牙齿形状(17.72%)、结节形(11.39%)和混合形(1.27%)。而在De Oliveira Gomes等的研究中显示:未萌出的多生牙,结节形多生牙占88.2%,圆锥形多生牙占72.2%,形态类似正常牙齿形状的多生牙占62.3%;对于已萌出的多生牙,形态类似正常牙齿形状的多生牙占37.7%,圆锥形占27.8%,结节形多生牙占11.8%。原因可能是圆锥形及形态类似正常牙齿的多生牙在萌出时较容易,结节形和混合形因各种阻力的阻挡而不易萌出。按照部位,多生牙被分为上颌正中切牙区多生牙、前磨牙区多生牙及磨牙后区多生牙。

    几乎所有文献报道:上颌正中是多生牙的最常见好发部位,其次为前磨牙区,再次为磨牙远中区。当然,多生牙的分类并不局限于这3类,分类的方式取决于研究者的研究方向。也有学者将多生牙分为正置多生牙(32.8%)、倒置多生牙(47.7%)、横向多生牙(13.5%)和无法分类的多生牙(6%)。

    1.3 好发部位

    多生牙可发生在现金博彩评测网牙弓中的任何区域,主要包括:上前牙区、下前磨牙区、磨牙区和磨牙远中区。其中,上颌多生牙的发病率是下颌的8.2倍。上颌多以上颌前部多见,下颌多以下颌前磨牙区多见。国外有研究报道:在一份以147例多生牙为样本的临床回顾性研究中,上颌前部多生牙发生率为46.9%,其次是前磨牙区(24.1%),再次为第四磨牙及磨牙远中区(18%)。该结论与Rajab等的研究结果一致,均认为多生牙在上颌前部发病率最高,其次前磨牙区为多生牙第二常见区。但也有学者认为:磨牙区是多生牙的主要发病区。这一差异可能与所选样本年龄的不同有关,青少年多以上前牙间隙或恒牙迟萌就诊,而成年人多以智齿冠周炎就诊。

    2. 病因

    目前,多生牙的发病机制尚无定论,但主要与遗传和环境因素有关,提出的理论有以下几种。1)返祖理论:该理论认为多生牙的出现可能是人类在向具有更多切牙和磨牙已灭绝的灵长类的返祖表现。2)牙胚二分法理论:该理论认为牙胚在发育过程中受到异常因素(例如:上乳前牙外伤)干扰时,即可被迫分裂为2个部分,从而形成多生牙。3)牙板过度活跃理论:该理论认为在形成乳牙全部的胚层组织及恒牙的牙蕾后,未消失的上皮细胞则形成多生牙。这一理论解释了多生牙多从舌侧生长的原因。

    3. 多生牙的影响

    多生牙的发生常带来各种不良影响,早期干预多生牙对于减少其带来的影响及减轻已发生的畸形具有重要意义。主要的影响包括以下几个方面。

    1)相关部位恒牙的迟萌或阻生:上中切牙的萌出受阻通常是由于该区域有多生牙的存在。现已证明:结节性多生牙因其通常位于上中切牙腭侧而更易导致该处恒牙的迟萌、阻萌。Bartolo等报道:63%具有中切牙未萌症状的患者具有该区域的多生牙。

    2)前牙间隙、牙列拥挤或错牙合畸形:已萌出多生牙通常会造成牙列拥挤。上前牙区埋伏多生牙会增加牙列拥挤及上前牙区不美观的风险,以及导致乳牙滞留和不正常的牙间隙。

    3)相关的恒牙牙根发育迟缓或异常(弯曲牙),相邻牙齿的牙根吸收:据研究报道,多生牙导致的邻牙牙根吸收出现概率较小。而在2006年,Zmener报道了一例因多生牙导致相邻恒牙牙根吸收的病例,后经治疗,其恒牙牙根停止吸收。

    4)多生牙自身形成囊肿:Asaumi等在一项为期11年的回顾性研究中报道,11%的多生牙产生了囊肿。

    5)长入鼻腔或上颌窦:在临床检查中,通常可以看到鼻区的白色肿块,而X线可发现相应部位的牙形阻射白线。

    6)后期影响牙槽骨的丰满,对种植修复产生不利的影响,以及侵犯神经导致感觉异常或者疼痛。但也有少部分多生牙的存在对机体始终不造成任何影响,常在做其他非相关检查时被发现。

    4. 多生牙的诊断

    多生牙的确诊主要是通过临床检查和影像学检查。对于已萌出的多生牙,依据患者年龄、牙齿萌出状况及口内牙列情况和疑似多生牙的牙齿形态、位置及X线检查不难确诊,对于未萌出且临床又无任何症状的多生牙,影像学检查就变得尤为重要了。

    4.1 根尖片

    根尖片在初次确定多生牙的存在时具有重要意义。未萌出多生牙被发现通常是因为上前牙间隙较大、上前牙迟萌、异位萌出或进行其他牙齿根尖片检查时意外发现。根尖片费用低、辐射小、操作简单,但其也具有局限性,如影像易重叠,尤其在对埋伏多生牙进行准确定位时缺乏参考价值等缺点。

    4.2 曲面断层片

    全颌曲面断层片是临床上最常用的检查方式之一,是发现前磨牙区和磨牙区多生牙的主要方式。有研究证实:对于未萌出多生牙虽然全颌曲面断层片可以较直观展示其在颌骨内的上下及近远中关系,但在整体定位方面却缺乏参考价值。与根尖片一样,在准确定位多生牙,尤其是上颌前部多生牙时,曲面断层片无法发挥其作用。

    4.3 螺旋CT与锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography,CBCT)

    根尖片和曲面断层片这2种影像学检查手段获得的都是二维图像,有时为了进一步了解多生牙的位置关系需要进行CT扫描。CBCT是根据现金博彩评测网颌面部解剖结构所设计的一种CT,通过CBCT可以同时在多层面,包括:矢状面、冠状面、轴面观察多生牙与周围重要组织结构的解剖关系,对精准定位埋伏多生牙具有很高的临床价值。CBCT是目前国际公认的能够准确定位多生牙的检查手段。相比传统的螺旋CT,CBCT所获得的图像及解剖组织结构之间的关系更清晰,辐射低,费用也相对较低。

    国外学者证实:使用CBCT对重要解剖组织结构进行术前预评估的病例与在术中所见具有高度的一致性。2015年,张智勇等在回顾性研究CBCT对儿童Ⅲ型多生牙定位实验的研究中显示:CBCT定位与临床手术所见符合率为100%。故越来越多的学者开始推荐CBCT作为定位多生牙的常规影像学检查。

    5. 治疗

    多生牙的治疗方案众说纷纭,尤其在拔除时机上更是争议颇多,本部分主要针对多生牙的拔除时机进行讨论。下面将多生牙分为已萌出多生牙和未萌出多生牙进行归纳概括。

    5.1 已萌出的多生牙

    多数学者认为:已萌出的多生牙一旦被发现就应该立即拔除。但当邻牙临床缺失且多生牙可作为基牙进行修复,或乳牙缺失、继承恒牙未萌,可用多生牙进行间隙保持,即多生牙具有保留价值时,已萌出的多生牙是可以被保留的。除去这一情况,学者们还是更多倾向于一旦发现,就应及时拔除。

    5.2 未萌出多生牙

    未萌出多生牙也被称作“埋伏多生牙”。Garvey等认为:拔牙并非是多生牙治疗的唯一选择。那些对牙齿萌出不造成影响、未来没有正畸需求、暂时未出现任何器质性改变以及拔除过程中可能会损伤相邻牙齿牙髓或牙根的病例,均可先行观察暂不处理。更多的文献报道:对于不伴有并发症的多生牙病例倾向于持续性的观察。尤其当多生牙与相邻恒牙牙根位置靠近,则更应该等待恒牙牙根发育完成后再行拔除,这样才能将牙根受到的影响降到最低。

    Shah等也支持上述观点,他们认为:如果多生牙暂时没有临床症状,未来对正畸影响不大,那么只要进行定期的影像学检查,防止发生进一步的病变就可以暂不拔除。但是必须告知患者及家属相关多生牙的并发症,例如:牙间隙变宽或牙列拥挤、形成囊肿、挤压邻牙导致邻牙牙根吸收等。尊重患者的选择权,完善术前知情同意,才能达到与患者预期效果最接近的结果。此外,Koch等提出:如果对多生牙不进行干预,其有吸收和消失的可能。多生牙手术拔除时机选择考虑因素众多,例如:多生牙与相邻恒牙牙根发育时期的关系、多生牙与相邻牙齿的空间位置关系等。笔者搜索大量的文献,并未发现目前对拔除多生牙时,多生牙与相邻牙齿的位置关系间影响的报道,故不能提供相应的参考内容。因此,只对拔除多生牙时,多生牙与相邻恒牙牙根发育的不同时期进行以下阐述。

    2010年,Omer等进行了一项试验来研究手术拔除多生牙的最佳时机。根据Demirjian法将恒牙发育分为8期(A~H期)。A期:仅有 面单独的钙化点且彼此未融合;B期:矿化点融合, 面外形可辨认;C期:牙冠钙化完成,牙本质开始沉积;D期:牙根发育至釉牙本质界;E期:牙根长度短于牙冠;F期:牙根长度长于牙冠;G期:牙根形成结束,根尖孔未闭合;H期:根尖孔闭合。实验结果显示:当恒牙发育处于Demirjian分期的C期(4~5岁)时,手术拔除多生牙出现并发症的可能性最小;D期(5~6岁)拔除多生牙导致恒牙牙根发育停止的可能性最大。因此,当相邻恒牙的发育阶段处于D期(5~6岁)时,除非出现任何的病理改变,否则都应该推迟拔除多生牙。并且,E期(6~7岁)时,拔除多生牙造成相邻恒牙牙根发育停止的可能性最小。

    推迟拔除未萌的多生牙直到相邻恒牙发育达到H期之后,会造成类似于牙根吸收等更多的发育缺陷。相对于延迟拔除,早期拔除多生牙由于低龄儿童去骨容易,并且多生牙位置表浅,使得治疗过程创伤相对较低。早期干预的唯一例外是那些有可能萌出的多生牙,例如位于中线区域方向正常的锥形多生牙,并且位置高于正常牙齿的根尖孔,特别是那些未来可能不需要正畸治疗的儿童。多生牙的治疗逐渐变成了一项涉及多学科的综合治疗,不仅仅局限于拔除多生牙,还涵盖了包括正畸、牙体修复美容等的治疗。

    Thimmegowda等在2016年报道了一例病例:13岁男性患者因上前牙唇倾就诊,在拍摄曲面断层片后发现35、36牙根间存在1颗多生牙,经诊断分析后,治疗的难点不是出现在如何拔除这颗多生牙,而是考虑先拔除多生牙再正畸治疗还是先正畸治疗再拔除多生牙。

    6. 小结

    本文就多生牙的临床特征、诊断和治疗进行了回顾,旨在使现金博彩评测网科医生全面了解多生牙的特点及其危害,为多生牙早期诊断及治疗提供可参考的理论依据。

编辑: 陆美凤

网友评论